Histerectomía por laparoscopía

La histerectomía consiste en la extirpación del útero o de la matriz y puede llevarse a cabo por vía abdominal, vaginal y por medio de laparoscopía. Sobre el tema, Mediks.com entrevistó a la Dra. Mercedes Birláin, ginecóloga del Hospital Ángeles de Querétaro, creadora de una técnica quirúrgica asistida por laparoscopia para extirpar úteros grandes.

Dra. Birláin, ¿en qué consiste esta técnica?

La técnica que fue presentada y premiada en el X Congreso Internacional de Ginecólogos Laparoscopistas, nace de la necesidad de extraer úteros muy grandes con miomas o tumores hasta de un kilo de peso. En mujeres en quienes no era muy fácil el abordaje a través de la vagina para poder llevar a cabo la extirpación de grandes miomas, lo que buscamos era evitar el riesgo mayor, que es el sangrado. En estos casos es necesario utilizar una serie de medicamentos para evitarlo y como es extenso el tejido que se tiene que someter a ese tipo de medicamentos vasopresores, buscamos una forma de desarticular, de bloquear la circulación de todo el útero. Para quitarlo, primero era necesario detener el ingreso de sangre hacia el útero, para lo cual es necesario bloquear la circulación a nivel de las arterias uterinas, en el segmento del útero, pero por vía vaginal. Una vez que ya están ligadas, procedemos por vía laparoscópica a quitar los miomas, los desprendemos del útero y son depositados en el fondo del saco posterior de la pelvis. Posteriormente, a través de una incisión transvaginal empezamos a sacar, (como si se estuvieran pariendo) los miomas uno tras otro. En ocasiones puede ser necesario morcelarlos, es decir, cortar los miomas y finalmente extraemos uno por uno. A pesar de todo, te puedo asegurar que esta cirugía resulta ser muy sencilla.

¿Cómo surge el desarrollo de esta técnica?

Desde que surgió el desarrollo de laparoscopía, es decir, la cirugía de mínima invasión, la mayoría de los médicos, especialmente los ginecólogos, empezaron a buscar técnicas innovadoras. Esto con el fin de hacer, con la mínima agresión, una cirugía que resolviera los mismos problemas que la cirugía tradicional. En Estados Unidos hace alrededor de 20 años iniciaron las técnicas laparoscópicas para hacer cualquier procedimiento quirúrgico en el aparato genital. Sin embargo ya en la práctica cotidiana, se utiliza desde hace unos trece o catorce años. Muchos médicos y ginecólogos comenzamos a ejercer la especialidad antes de que se comenzaran a utilizar todas estas técnicas, por lo que la gran mayoría de los ginecólogos en la actualidad no contábamos con esa preparación. Fue necesario realizar asistir a cursos especializados y entrenamientos, para tener las credenciales suficientes como para poder llevar a cabo los procedimientos laparoscópicos.

Ese es el primer inconveniente que surge a una nueva técnica, la oportunidad de prepararse durante la especialidad, para muchos de nosotros fue una subespecialidad en momentos en que ya ejercíamos nuestra práctica cotidiana en la actividad profesional y a veces resultaba muy complicado combinarlas porque se requiere mucho tiempo para empezar a aprender, innovar y llevar a cabo. La segunda dificultad es llevar a la práctica esas técnicas que aprendimos durante los cursos. Todo inicio es difícil; ya que no cuentas con ayudantes que estén capacitados para ello, con ingenieros biomédicos que se encarguen del manejo del equipo, las circulantes, incluso la esterilización del equipo resulta ser difícil, porque todo es nuevo.

Por evitar este tipo de situaciones, la gran mayoría de los ginecólogos no optan por esa opción; prefieren seguir utilizando la cirugía tradicional, ya que consideran que, finalmente el resultado es el mismo después de cuarenta días de la operación. Pero no toman en cuenta las diferencias en la recuperación, la convalecencia, la agresión corporal a tejidos, la cicatrización y todas las ventajas que implica la cirugía de mínima invasión. Yo lo percibo de forma diferente, quizá por ser mujer, no puedo concebir que una señora tenga que perder 40 días de su vida en una convalecencia tórpida, en lugar de una semana para lograr el mismo efecto. Por otro lado considero que la laparoscopia es apasionante.

Según las estadísticas, en México solamente el 10% de los ginecólogos, somos laparoscopistas o médicos entrenados en ginecología laparoscópica que trabajamos por este método y en Estados Unidos no son más del 20%. Por fortuna, los ginecólogos recién egresados están tomándolo como la opción número uno.

¿Qué problemas hubo que sortear?

Desde que comencé a utilizar esta técnica (hace alrededor de 9 años) he realizado más de 150 histerectomías. En un principio ya durante la cirugía, tuvimos que optar por el método tradicional porque no había posibilidad de controlar sangrados, de hacer nudos, de solventar algunas situaciones que a veces se presentaban a través de la vía laparoscópica. Además nos tardábamos hasta 8 horas, mientras que ahora lo hacemos en una hora o en una hora y media. Es muy diferente trabajar en una tercera dimensión, ya que no estás tocando sino viendo en una pantalla lo que haces. La tercera dimensión de alguna forma te limita, aunque seas muy hábil quirúrgicamente se requiere mucha práctica y paciencia para ir sorteando cada uno de los obstáculos que se pueden ir presentando; se necesita de alguna forma temple, porque no es fácil decirle a un paciente que se complicaron las cosas y que es necesario abrir para operar de la manera tradicional o que va a requerir una transfusión porque sangró más de la cuenta.
Todo eso había que planteárselo a los pacientes, ya que era una técnica nueva, con muchas posibilidades de éxito pero también con la posibilidad de algunas complicaciones que nos obligarían a tomar ciertas medidas. Algunos pacientes aceptaban, otros no y así fuimos avanzando hasta el día de hoy.

¿En qué casos puede llevarse a cabo?

Hay situaciones en las que no se indican porque la enfermedad misma no lo permite, pero en el caso particular de la histerectomía, considero que no hay contraindicación alguna para llevar a cabo esta operación a través de la vía laparoscópica. Siempre es asistida por laparoscopia, pero básicamente, toda es ejercida a través de la vía vaginal.

¿Cuánto dura?

El tiempo de la operación depende en gran medida del tamaño de los miomas. Un mioma muy grande puede requerir de una hora y media pero si se trata de uno pequeño podemos extraerlo en 50 minutos.

¿Cómo es el proceso de recuperación?

Excelente, es una recuperación muy rápida. Esto se debe a que no metemos compresas, ni grandes tijeras, no se toca nada más que lo que estamos haciendo en el útero, que es lo que se va a extraer, por lo que el organismo se recupera de maravilla. Sólo es necesario seguir algunas recomendaciones como evitar esfuerzos, no cargar o empujar objetos pesados. La paciente puede regresar a sus actividades normales en 10 días.

¿Cuáles serían las ventajas de esta técnica laparoscópica?

El tiempo de recuperación como comentaba es una de ellas. La estancia hospitalaria es mucho menor; las operamos a las 8 de la mañana y al día siguiente al mediodía ya están en su casa. La paciente no siente prácticamente dolor, además de que contamos con medicamentos que lo controlan en caso necesario. El primer día se bloquea completamente con los medicamentos endovenosos, a través del catéter peridural, que permanece varias horas después de la cirugía. Al día siguiente se levantan, se bañan y pueden irse a su casa. Con la cirugía tradicional, las señoras no podían caminar erguidas en 15 días, caminaban como viejitas, sentían que todo se les movía por dentro.

¿Hay alguna contraindicación?

Solamente los cánceres que de alguna forma han pasado la matriz, por ejemplo: cáncer de endometrio, cáncer de ovario, cáncer del cuello de la matriz, o cánceres muy avanzados. En estos casos no estamos haciendo cirugías radicales a través de laparoscopía, es necesario hacerlo por cirugía tradicional, es decir, por vía abdominal. Hacemos solamente las histerectomías para procesos pre-malignos o benignos, todos de la matriz.

¿Cuáles son las consecuencias tanto físicas como fisiológicas de una histerectomía?

Después de la operación, la única diferencia es que la mujer no volverá a menstruar ni podrá tener hijos. Cuando una operación para extirpar la matriz esta indicada, es 100% benéfica para la paciente y no hay consecuencias adversas por el sólo hecho de quitarla. En caso de que se trate de una mujer muy joven, que desea tener hijos, es posible quitar los miomas y preservar la matriz para que la mujer pueda reproducirse.
Se ha intentado determinar qué tanto puede afectar la vida sexual o la estimulación en la líbido de las pacientes el hecho de tener cuello o no tenerlo como resultado de una cirugía tradicional o laparoscópica. Hemos consultado con nuestras pacientes y ninguna de ellas ha reportado cambios o dolor durante la relación sexual. Esto se debe a que únicamente se desarticula la matriz de la vagina, por lo que ésta permanece igual. Las pacientes no presentan disminución de sensibilidad por la ausencia del cuello; su vida sexual incluso mejora porque, por un lado, desaparece la preocupación por un posible embarazo y por otro, una matriz enferma puede provocar dolor durante el acto sexual.

¿En su opinión, se está abusando de las histerectomías?

Hay ciertas estadísticas respecto a las operaciones cesáreas y a las histerectomías que se llegan a hacer indiscriminadamente, no conozco el dato exacto, por lo que sólo puedo hablar de mi experiencia personal. Puedo decir que los ginecólogos que trabajamos en el Hospital Angeles de Querétaro realizamos una histerectomía solamente cuando está indicada. Además no hay que subestimar a las mujeres, no nos dejamos engañar fácilmente. Algunas acuden al médico porque padecen síntomas de una matriz enferma, pero en otros casos somos los médicos los que detectamos el problema, y a pesar de que le demostramos cuál es su situación, por ejemplo miomas gigantes, ellas se rehúsan a operarse porque no presentan síntomas, se sienten bien. No es fácil convencerlas de que es necesario operar para prevenir problemas mayores.

¿Qué tan difundida está la histerectomía por laparoscopía entre los ginecólogos?

Muy poco difundida. Además los médicos que no conocen de laparoscopía, los que nunca han hecho un procedimiento de este tipo, lo único que pueden recomendar es la cirugía tradicional. Creo que aquel que no sabe hacer laparoscopia, evidentemente contraindica su uso. Yo les recomendaría intentarlo, hay que saber qué se siente, cómo es y qué resultados tiene para poder opinar con conocimiento.

Dra. Mercedes Birláin, ginecóloga

Por: Gabriela Calzada